รู้หรือไม่ ข้อยกเว้นทั่วไปของประกันสุขภาพ
การเลือกซื้อประกันสุขภาพในปัจจุบันมีเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่เป็นมาตราฐานเหมือนกันแทบจะทุกที่แต่บางบริษัทอาจมีรายละเอียดบางข้อที่แตกต่างกันออกไปเพื่อรองรับความต้องการของผู้เอาประกันที่จะเข้ามาเลือกซื้อ แต่โดยรวมแล้วทุกบริษัทประกันภัยได้วางมาตราฐานในการจัดกลุ่มข้อยกเว้นทั่วไปของประกันสุขภาพออกมาเป็นสัดส่วนซึ่งจะมีประมาณ 29 ข้อ ทั้งนี้ข้อมูลทั้งหมดอาจจะดูเยอะจนเกินไปและเนื้อหาจะค่อนข้างยาว ทางโปรประกันจึงสรุปข้อมูลทั้งหมดแบ่งออกมาเป็น 6 กลุ่ม เพื่อให้ทุกท่านเข้าใจได้ง่ายขึ้น ไปดูกันเลยค่ะ
กลุ่ม 1 » โรคที่ไม่คุ้มครอง
กลุ่ม 2 » การรักษาที่เข้าข่ายการเสริมความงาม หรือ การดูแลสุขภาพ
กลุ่ม 3 » ค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ และ วิธีการรักษาบางประเภท
กลุ่ม 4 » ความผิดปกติของร่างกายบางประการ (อาจซื้อความคุ้มครองเพิ่มได้)
กลุ่ม 5 » การบาดเจ็บที่เกิดจากผู้เอาประกันภัยเป็นผู้กระทำ
กลุ่ม 6 » การบาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยที่เกิดจากเหตุการณ์รุนแรงตามประเภทที่กำหนด
กลุ่ม 1 : “ โรคที่ไม่คุ้มครอง ”
โรคเรื้อรังจากการบาดเจ็บ หรือ อาการเจ็บป่วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัยอีกทั้ง ภาวะที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Congenital) , ปัญหาด้านพัฒนาการ หรือ โรคทางพันธุกรรม
โรคเอดส์, กามโรค หรือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
โรคที่เกี่ยวเนื่องกับสภาวะทางจิตใจ หรือที่เรียกว่า โรคทางจิตเวช
กลุ่ม 2 : “ การรักษาที่เข้าข่ายการเสริมความงาม หรือ การดูแลสุขภาพ ”
การรักษา และ การผ่าตัดเพื่อเสริมความงาม หรือ การควบคุมน้ำหนักตัว เว้นแต่ การรักษาในกรณีตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นถึงจะได้รับความคุ้มครอง
การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือ การรักษาความผิดปกติทางเพศรวมถึงการแปลงเพศ
การตรวจสุขภาพทั่วไป, การร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือ การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุซึ่งไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
การปลูกฝี หรือ การฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนภายหลังได้รับการบาดเจ็บที่ได้รับความคุ้มครอง ยกตัวอย่างเช่น สุนัขกัด, แมวข่วน
กลุ่ม 3 : “ ค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์และวิธีการรักษาบางประเภท ”
การตรวจรักษาที่อยู่ระหว่างทดลองการตรวจรักษาโรค หรือ อาการหยุดหายใจขณะนอนหลับรวมถึงการตรวจ หรือ การรักษาในความผิดปกติของการนอนหลับ และ การนอนกรน
การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
ผู้เอาประกันเป็นแพทย์สั่งจ่ายยาให้แก่ตัวเอง รวมถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกัน
เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker, อวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย อุปกรณ์เทียม, เครื่องมือทางการแพทย์และเวชภัณฑ์คงทน เช่น เครื่องช่วยฟัง, แว่นตา, เลนซ์เครื่องช่วยหายใจ, อุปกรณ์ออกซิเจน, เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดัน อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย และ อวัยวะเทียม (แขนเทียม, ขาเทียม, ตาเทียม)
การบริการโดยพยาบาลพิเศษ
กลุ่ม 4 : “ ความผิดปกติของร่างกายบางประการ ”
ข้อยกเว้นในส่วนนี้ บางบริษัทประกันภัยได้ออกแบบให้ผู้เอาประกันสามารถซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมได้ แต่จะมีเงื่อนไขความคุ้มครองกำหนดไว้ดังต่อไปนี้
การตั้งครรภ์, แท้งบุตร, ทำแท้ง, การคลอดบุตร, โรคแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์, การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา), การทำหมัน และ การคุมกำเนิด
การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา, การทำเลสิค, ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือ การรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
การตรวจรักษา หรือ ผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน, เหงือก, การทำฟันปลอม, การครอบฟัน, การรักษารากฟัน, อุดฟัน, การจัดฟัน, ขูดหินปูน, ถอนฟัน, การใส่, รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟัน และ การรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
กลุ่ม 5 : “ การบาดเจ็บที่เกิดจากผู้เอาประกันภัยเป็นผู้กระทำให้เกิดความเสี่ยงขึ้น ”
การรักษา หรือ บำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือ สารออกฤทธิ์ต่อจิต ประสาท
การรักษา และ การตรวจวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้องกับคำวินิจฉัย อาการ หรือ ภาวะความผิดปกติที่ระบุไว้ในใบรับรองแพทย์
การฆ่าตัวตาย, การพยายามฆ่าตัวตาย, การทำร้ายร่างกายตนเอง, การพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือ ยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการกิน, ดื่ม, ฉีดยา หรือ การฉีดสารมีพิษเข้าร่างกายรวมถึงการใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือ ยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ คำว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มี การตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือด ตั้งแต่150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการ ทะเลาะวิวาท
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก่ออาชญากรรม ที่มี ความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครอง แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึง เจ๊ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวยโดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสาร อยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองกำลังขึ้น หรือกำลังลง หรือขณะโดยสาร อยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยาน ใดๆ
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้ได้รับความคุ้มครองปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และ เข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
กลุ่ม 6 : “ การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เกิดจากเหตุการณ์รุนแรงตามประเภทที่กำหนด ”
สำหรับกลุ่ม 6 นี้ โปรประกันขออนุญาตไม่สรุปสั้นๆนะคะ เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ที่ต้องกำหนดอย่างชัดเจน
สงคราม, การรุกราน, การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ, การกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะมีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม, สงครามกลางเมืองซึ่งหมายถึงสงครามระหว่างชนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน, การแข็งข้อการกบฏ, การจลาจล, การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย, การปฏิวัติการรัฐประหาร, การประกาศกฎอัยการศึก หรือ เหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
การก่อการร้าย
การแผ่รังสี หรือ การแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือ ซากนิวเคลียร์ ใดๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และ กรรมวิธีแห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปได้ด้วยตัวเอง
การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือ ส่วนประกอบของนิวเคลียร์ รวมถึงวัตถุอันตรายอื่นใดที่อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้