ประกันสังคมช่วยอะไร… เมื่อบาดเจ็บจากการทำงาน
การประสบอุบัติเหตุระหว่างทำงาน เป็นเรื่องที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วนอกจากจะทำให้เราได้รับความเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บแล้ว บางรายยังถึงขั้นเสียอวัยวะทุพพลภาพ หรืออาจถึงขั้นเสียชีวิต ทำให้หลายคนกังวลใจไม่น้อยว่า หากเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้นกับตนเอง จะได้รับความช่วยเหลืออะไรบ้างจากนายจ้าง
อย่างไรก็ตาม หากเราได้ทำประกันสังคมมาตรา 33 ไว้อยู่แล้ว ก็ไม่ต้องเป็นกังวล เพราะประกันสังคม มาตรา 33 มีกองทุนเงินทดแทน เพื่อเป็นเงื่อนไขในการดูแลผู้ประกันตนทั้งในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน สำหรับใครที่ยังไม่รู้ว่าประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์อะไรบ้าง ลูกจ้างเจ็บป่วยในกรณีใด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทน กระปุกดอทคอมได้รวบรวมมาให้ทราบแล้ว
แบบไหนถึงเรียกว่า บาดเจ็บจากการทำงาน
การบาดเจ็บจากการทำงาน ที่กองทุนเงินทดแทน ให้ความคุ้มครอง จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้
- ประสบอันตราย
คือ การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายจากการทำงาน ป้องกันรักษาประโยชน์ให้แก่นายจ้าง ตามคำสั่งของนายจ้าง ประกอบด้วย
- ได้รับอันตรายแก่กาย เช่น เป็นพนักงานขับรถส่งสินค้า และได้ขับรถไปส่งสินค้าให้นายจ้าง แต่รถที่ขับไปเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ลูกจ้างได้รับการบาดเจ็บ
- ได้รับผลกระทบแก่จิตใจ เช่น พนักงานที่ทำงานในโรงงานที่มีการปล่อยมลพิษในระดับที่สูง ทำให้มีพนักงานเสียชีวิตจำนวนมาก แม้ลูกจ้างบางคนจะไม่ได้รับอันตราย แต่สิ่งที่ลูกจ้างเจอทำให้เกิดความรู้สึกหวาดกลัว เห็นภาพหลอนตลอดเวลา ก็นับว่าเป็นผลกระทบทางจิตใจ
- ลูกจ้างถึงแก่ความตาย
ทั้งนี้ หากเป็นการได้รับอันตรายจากการเดินไป-กลับ ระหว่างบ้านกับที่ทำงานตามปกติ จะไม่ถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน ยกเว้นแต่ได้รับคำสั่งไปทำงานนอกสถานที่ แล้วได้รับอันตรายระหว่างทำงานหรือเดินทาง จึงจะถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน
- เจ็บป่วย
เป็นการที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตาย ด้วยโรคที่เกิดลักษณะจากการทำงาน และมีสาเหตุของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตมาจากโรคนั้น ยกตัวอย่างเช่น นาย A ทำงานที่โรงงานทอผ้า มาเป็นเวลานานหลายปีจนมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเส้นใยฝ้าย
แต่อีกกรณีหากลูกจ้างเป็นพนักงานธนาคาร มีอาการเจ็บป่วย ปวดหัว อาเจียน และถูกนำส่งโรงพยาบาล หลังจากนั้นจึงเสียชีวิตด้วยโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งลักษณะงานของลูกจ้างไม่ได้ก่อให้เกิดโรคดังกล่าว และลูกจ้างเป็นโรคดังกล่าวมาก่อนแล้ว กรณีนี้ก็จะไม่ถือเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน
- สูญหายหรือตาย
หมายถึงการที่ลูกจ้างหายไปในระหว่างการทำงาน หรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุนั้น ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย สามารถแบ่งออกได้ 3 ลักษณะ คือ
- หายไประหว่างทำงาน เช่น เป็นช่างสำรวจแล้วเกิดหายไประหว่างเดินทางไปสำรวจตามหน้าที่ในป่า
- หายไประหว่างปฏิบัติตามสั่งของนายจ้าง เช่น ได้รับคำสั่งให้ไปเจรจากับชาวบ้าน แต่ชาวบ้านเกิดโกรธแค้น จึงโดนทำร้ายและโดนลักพาตัวสูญหายไป
- หายไประหว่างเดินทางด้วยพาหะทางบก ทางอากาศ ทางน้ำ ระหว่างเดินทางเพื่อไปทำงานให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าพาหนะนั้นได้ประสบเหตุอันตราย และลูกจ้างถึงแก่ความตาย
อย่างไรก็ตาม หากอุบัติเหตุนั้นเกิดจากการเสพของมึนเมา ยาเสพติด หรือจงใจให้เกิดอุบัติเหตุ บาดเจ็บ ลูกจ้างจะไม่ได้รับสิทธิการคุ้มครองจากกองทุนเงินทดแทน
สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน ที่จะได้รับมีอะไรบ้าง
- ค่ารักษาพยาบาล
ลูกจ้างมีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาล จากกองทุนเงินทดแทนของประกันสังคม ที่นายจ้างได้จ่ายเงินสมทบเข้าทุกปี ตามเงื่อนไขดังนี้
- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน
- มีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนเงินเท่าที่จ่ายจริง จำนวนไม่เกิน 50,000 บาท
- กรณีบาดเจ็บรุนแรง หรือเรื้อรัง และค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท ไม่เพียงพอ
ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะดังต่อไปนี้
- บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
- บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
- บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
- บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
- ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
- ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ 25% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง
- กรณีค่ารักษาพยาบาล 100,000 บาท ไม่เพียงพอ
ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายดังต่อไปนี้
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 1 – 6 ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 1 – 6 ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป
- บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลัง ที่จำเป็นต้องรักษาตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่น ซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด โดยเป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว ส่วนกรณีอื่นให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์
- กรณีค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ไม่เพียงพอ
- ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้น ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท
- กรณี 500,000 บาท ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้น โดยเมื่อรวมกับค่ารักษาพยาบาลข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท ทั้งนี้ เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ
- กรณีต่อไปนี้ นายจ้างต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา ไม่เกิน 2,000,000 บาท
- ลูกจ้างที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษา
- ลูกจ้างที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
ทั้งนี้ เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ
ส่วนลูกจ้างที่เป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท
- ค่าทดแทนรายได้
เงินทดแทนการขาดรายได้ แบ่งเป็น 4 กรณี โดยมีการปรับอัตราค่าทดแทนเพิ่มขึ้น ตาม พ.ร.บ.เงินทดแทน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 ฉบับใหม่ ดังนี้
- กรณีเจ็บป่วยจากการทำงาน และแพทย์สั่งให้หยุดงาน ไม่สามารถมาทำงานได้
จะได้รับค่าทดแทนจำนวน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ตั้งแต่วันแรกที่หยุดงาน โดยต้องมีใบรับรองแพทย์ระบุให้พักรักษาตัว 1 วันขึ้นไป แต่รวมกันไม่เกิน 1 ปี และลูกจ้างได้หยุดพักรักษาตัวจริง
หมายเหตุ :
- ฐานค่าจ้างสูงสุด คำนวณที่เดือนละ 20,000 บาท
- กรณีได้รับค่าจ้างเป็นรายวัน คำนวณดังนี้ [(ค่าจ้างรายวัน x 26) x 70%] x [จำนวนวัน / 30]
เช่น นายเอ มีเงินเดือน 20,000 บาท ได้รับบาดเจ็บจากการทำงาน จะได้รับเงินทดแทนเดือนละ 20,000 x 70% = 14,000 บาท หากแพทย์ให้หยุดพัก 2 เดือน จะได้รับเงินทดแทนรวม 14,000 x 2 = 28,000 บาท
หรือ นายโอ ได้รับค่าจ้างวันละ 400 บาท แพทย์ให้หยุดพัก 10 วัน จะได้รับเงินทดแทน คือ
[(400 x 26) x 70%] x [10 / 30] = 2,426.66 บาท
- กรณีสูญเสียอวัยวะ
จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน จำนวน 70% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 10 ปี ทั้งนี้ การประเมินการสูญเสียอวัยวะ ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี ที่ลูกจ้างประสบอันตราย
เช่น นายบี เงินเดือน 10,000 บาท ได้ประสบอุบัติเหตุจากการทำงาน ทำให้แขนขาดถึงข้อศอก จะได้รับเงินทดแทน 10 ปี หรือ 120 เดือน เท่ากับ [(10,000 x 70%) x 120] = 840,000 บาท แต่หากนายบีเสียชีวิตก่อนได้รับเงินทดแทนครบ 10 ปี เงินส่วนที่เหลือ นายจ้างต้องจ่ายให้ทายาทของนายบีต่อไปจนครบ
- กรณีทุพพลภาพ
มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 70% ของเงินเดือน ตลอดชีวิต
ทั้งนี้ ต้องเป็นการสูญเสียอวัยวะที่ส่งผลให้ไม่สามารถทำงานได้ โดยการประเมินการสูญเสียอวัยวะลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย ซึ่งกรณีทุพพลภาพเนื่องจากการทำงานจะต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
- กรณีถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย
โดยเป็นการหายไประหว่างการทำงานหรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง หรือหายไประหว่างเดินทางไปทำงานให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วันนับแต่วันที่เกิดเหตุ มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 70% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลา 10 ปี ซึ่งจะจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย เรียงลำดับตามนี้
- มารดา
- บิดาที่ชอบด้วยกฎหมาย
- สามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมาย
- บุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี
- บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ยังศึกษาอยู่ในระดับต่ำกว่าปริญญาตรี ให้ได้รับส่วนแบ่งต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่
- บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปี ที่ทุพพลภาพหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ ซึ่งอยู่ในอุปการะของลูกจ้าง
- บุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย มีสิทธิรับเงินทดแทนตั้งแต่วันคลอด
- หากไม่มีบุคคลดังกล่าวข้างต้น ให้ผู้อยู่ในอุปการะของลูกจ้างเป็นผู้มีสิทธิ แต่ผู้อยู่ในอุปการะนั้นจะต้องได้รับความเดือดร้อนเพราะขาดการอุปการะจากลูกจ้าง
ทั้งนี้ ผู้มีสิทธิทุกรายจะได้รับส่วนแบ่งเท่า ๆ กัน
- ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน
หากลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะสามารถเบิกค่าใช้จ่าย ได้ตามนี้
- ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ โดยให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัดไม่เกินวันละ 100 บาท แต่รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 140,000 บาท
- ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมแล้วไม่เกิน 160,000 บาท โดยลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูฯ ที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น
ปัจจุบัน ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน มี 5 แห่งคือ
- ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 1 (จังหวัดปทุมธานี)
- ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 2 (จังหวัดระยอง)
- ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 3 (จังหวัดเชียงใหม่)
- ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 4 (จังหวัดขอนแก่น)
- ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 5 (จังหวัดสงขลา)
- ค่าทำศพ
กรณีลูกจ้างเสียชีวิตจากการทำงานจะได้รับค่าทำศพตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง โดยประกันสังคมจะจ่ายให้ผู้จัดการศพ
วิธียื่นเรื่องขอรับเงินทดแทน
- กรณีนายจ้าง ต้องยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคม ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ทราบการประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง
- กรณีลูกจ้างต้องการยื่นขอรับเงินทดแทนเอง ให้ยื่นคำร้องภายใน 180 วัน นับแต่วันที่ประสบอันตรายเจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย โดยสามารถยื่นเรื่องได้โดยตรงที่สำนักงานประกันสังคม
หลักฐานที่ต้องใช้
- แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)
- แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล
- ใบรับรองแพทย์
- การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ หรือเกิดเหตุนอกสถานที่ ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น
- ใบเสร็จรับเงิน (กรณีที่สำรองจ่ายไปก่อน)
- กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณบัตรของลูกจ้าง
และบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมด้วยหลักฐานของผู้มีสิทธิได้รับผลประโยชน์